מונחים- ביטוח ונזיקין

אובדן כושר עבודה – מתי ועד מתי ?
חוסר יכולתו של מבוטח להמשיך לעסוק במקצועו ועיסוקו, או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, כתוצאה מתאונה או מחלה.
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שבו המבטח מתחייב לפצות את המבוטח בפיצוי חודשי מוסכם עקב אובדן כושר עבודתו בשל תאונה או מחלה, על פי הגדרתם בפוליסה. התשלום ישולם מתום תקופת ההמתנה הרשומה בפוליסה בצורת קצבה חודשית שסכומה אינו יכול לעלות על 75% מהשכר הרגיל של העובד. מטרת הביטוח הינה לסייע לעובד לחזור למצב דומה, ככל שהדבר ניתן, למה שהיה לפני קרות האירוע שגרם לאובדן הכושר.
בכל פוליסה לאובדן כושר עבודה מוגדרת תקופת המתנה. על פי רוב, תקופת ההמתנה היא בת 3 חודשים. המשמעות המעשית היא שהעובד צריך לממש 90 ימי מחלה שצבר לפני שחברת הביטוח תשלם לו.
שלושת ההגדרות המקובלות לאובדן כושר עבודה לפי הפוליסות השונות לביטוח אובדן כושר עבודה:
אובדן כושר לכל עבודה שהיא- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. הגדרה זו היא בסיסית ביותר ומקנה כיסוי ביטוחי מצומצם יותר יחסית להגדרות האחרות, המפורטות להלן.
אובדן כושר לעיסוק הולם- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יוכל המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
אובדן כושר לעיסוק הספציפי- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב-5 השנים האחרונות (או העיסוק האחרון בו עסק): כיסוי זה מתייחס לעבודתו הספציפית של המבוטח ונמכר למקצועות מסוימים בלבד.
תשלום התגמול החודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, על ידי חברת הביטוח יימשך עד לקרות אחד המקרים הבאים:
* החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (על פי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה)
* מות המבוטח
* תום תקופת הביטוח
* תום שנת הביטוח בה יגיע המבוטח לגיל הפרישה הקבוע בפוליסה.
לעיתים, לקוחות רוכשים פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה, אף שהם כבר סובלים מליקוי רפואי קשה. חברת הביטוח דואגת להחריג את הליקוי בהגדרה גורפת, שהלכה למעשה מצמצמת את הכיסוי הביטוחי לאפס.
לתשומת לבך! השימוש של חברת הביטוח בתירוץ ה"החרגה", הוא שימוש ציני, שמשמעות קבלתו הוא הפיכתה של הפוליסה שלו כריקה מכל תוכן הלכה למעשה. לפיכך, אין לקבל פרשנות גורפת להחרגה מעין זו ויש צורך לנהל מאבק בלתי מתפשר מול חברת הביטוח כדי לזכות לקבל ממנה את תשלומי אובדן כושר העבודה.

הקריטריונים לקבלת החלטה בדבר הגשת תביעה בשל רשלנות רפואית:
תביעת רשלנות רפואית נועדה בבסיסה להעניק למטופל פיצוי בגין הנזק הרפואי הישיר אשר נגרם לו כתוצאה מרשלנותו של הגורם הרפואי המטפל (כגון: רופא, מרדים, אחות, רוקח וכד') ו/או את המוסד הרפואי שבו עובד המטפל (כגון: בית חולים, קופת חולים וכד'), וזאת כל עוד מדובר בנזק אשר ניתן לאמוד ולכמת.
למוסד הרפואי כמעביד של הרופא, קיימת אחריות שילוחית למעשיו ולמחדליו של הרופא והוא חב אחריות ישירה כלפי החולים המאושפזים בו ובנוסף, הנהלת בית החולים אחראית לכל מעשה רשלני שנעשה בגדר הטיפול הניתן לחולה ע"י בית החולים.
קריטריונים ראשוניים לקבלת החלטה בדבר הגשת תביעת רשלנות רפואית:
רשלנות מוכחת- על מנת לענות על השאלה האם באמת התרחשה רשלנות רפואית, יש צורך להיעזר בשירותיו של רופא מומחה בתחום הספציפי שעליו מדובר. אותו רופא מומחה יערוך בדיקה של כל הנסיבות שסבבו את המקרה, יבדוק את הנפגע, יקרא את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ויגיע למסקנה האם באמת ההתנהלות הנדונה של הגורם הרפואי מהווה רשלנות רפואית או לא.
על פי החוק (תקנות סדר דין אזרחי), תובע הרוצה להוכיח עניין רפואי לשם ביסוס טענתו נדרש לצרף לכתב התביעה תעודת רופא או חוות דעת מומחה.
אי צירוף חוות דעת לכתב התביעה, שולל מהתובע את האפשרות להוכיח את הרשלנות הרפואית.
נכות צמיתה- במקרים בהם ניתן להוכיח שבעקבות אותה רשלנות רפואית נגרם נזק גופני ממשי, אשר ניתן להעריך באחוזי נכות לצמיתות, קרוב לוודאי שיהיה זה כדאי לתבוע פיצויים.
קשר סיבתי- קיים קשר ברור וחד משמעי בין הרשלנות הרפואית ובין נזקי הגוף שנתגלו לאחריה.
כדאיות כלכלית- עלויות ניהול תיק רשלנות רפואית גבוהות בעיקר בשל הסכומים הנדרשים לצורך, איסוף נתונים, מימון חוות דעת רפואיות ואגרות בית משפט וחשוב לבחון עלויות אלו על מנת שלא להיקלע למקרה בו עלות ניהול התיק בכללותה תהיה גבוהה מסכום הפיצוי שניתן יהיה לקבל.
תקופת התיישנות- ככלל, תקופת התיישנות של תביעת רשלנות רפואית הינה 7 שנים. תקופת ההתיישנות מתחילה מהיום שבו נוצרה עילת התביעה (קרי, מהרגע שבו ניתן הטיפול הרפואי הרשלני שגרם לנזק). במקרים שבהם הנזק מתגלה בשלב מאוחר יותר מהמועד שבו נגרם, התביעה תתיישן כעבור 7 שנים מיום גילוי הנזק, בתנאי שטרם חלפו 10 שנים מיום אירוע הנזק. תקופת ההתיישנות במקרה של קטינים מתחילה רק מהיום שבו מלאו להם 18. לפיכך, מי שנגרם לו נזק בהיותו קטין יכול לתבוע מהיום שבו נוצרה עילת התביעה עד שיגיע לגיל 25.

מהי פגיעה בעבודה המזכה בגמלאות נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי ?
על פי הגדרת המוסד לביטוח לאומי:
פגיעה בעבודה היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע, כהגדרתן בחוק הביטוח הלאומי וכן, תאונה שאירעה לעובד המבוטח בנסיבות האלה:

1. בדרכו מביתו (או מהמקום שהוא לן בו) אל העבודה, או מן העבודה אל ביתו, או ממקום עבודה אחד אל מקום עבודה אחר ובלבד שלא סטה ממנה סטייה של ממש, שלא לשם מילוי חובותיו כלפי מעסיקו, ולגבי עובד עצמאי - שלא לשם עיסוקו במשלח ידו, אלא אם הפסיק העובד את דרכו או סטה ממנה כדי לעשות אחד מאלה:
א. כדי להתפלל תפילת בוקר בציבור בבית התפילה שהוא מתפלל בו.
ב. כדי ללוות את ילדו אל הגנון, אל גן הילדים, אל מעון הילדים (או אל מקום אחר שאושר בתקנות הביטוח הלאומי), וכן כדי להחזירו משם.
הערה: תאונה שאירעה לעובד בזמן שנהג ברשלנות ולא מילא אחר הוראה חוקית או הוראה של מעסיקו בעניין עבודתו לא תיחשב לתאונת עבודה, אלא אם כן עקב אותה תאונה נפטר העובד, או נעשה נכה או אינו מסוגל לעבוד 10 ימים לפחות, ולולא נהג ברשלנות הייתה נחשבת התאונה לתאונת עבודה.
2. בשעת עבודתו במקום העבודה או בסביבתו הקרובה ביותר, בזמן שפעל להצלת חיי אדם או רכוש או למניעת נזק לגוף או לרכוש.
3. בשעת עבודתו, מפגיעה שלא עקב העבודה, שפגע בו אדם אחר בחפץ הנמצא במקום העבודה או בסביבתו הקרובה ביותר, ובלבד שלנפגע לא היה חלק בגרימת הפגיעה.
4. לעובד שכיר- במקום שהוא או חבריו לעבודה סועדים בשעת הפסקה, שנקבעה על דעת המעסיק ואינה עולה על 3 שעות, וכן בדרכו מן העבודה, אל אותו מקום, או בחזרה מאותו מקום אל העבודה.
5. לעובד שכיר- בדרכו מן העבודה או מביתו אל מקום בחינה שהוא נבחן לפי חוק החניכות או לפי חוק שירות התעסוקה, או בדרכו חזרה ממקום הבחינה אל העבודה או אל ביתו.
6. עובד שכיר שהוא חבר ועד העובדים של מקום עבודתו, וכן לחבר ועד מושב עובדים- בשעת מילוי תפקידם זה ועקב מילוי התפקיד, וכן בדרכם למלא את התפקיד ובדרכם חזרה.
7. עקב תקיפה (כולל תקיפה מינית), תוך כדי ועקב העבודה, תיחשב כפגיעה בעבודה, אם היא גורמת לנזק גופני או נפשי ומצריכה טיפול רפואי.
מועד הגשת התביעה:
את התביעה לדמי פגיעה יש למסור למוסד לביטוח לאומי בתוך 12 חודשים מן היום שבו העובד נפגע ולא היה מסוגל לעבוד. הגשת התביעה לאחר המועד הזה עלולה לפגוע בזכותו לקבלת גמלה, כולה או חלקה. מומלץ להגיש את התביעה במועד הקרוב ביותר לפגיעה.
ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי:
קיימת אפשרות לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי בבית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש להגיש כתביעה לבית הדין בתוך 12 חודשים מיום קבלת הודעת המוסד לביטוח לאומי בדבר החלטתו.

חובת הגילוי של מבוטח בפוליסות ביטוח חיים
חובת הגילוי טרם כריתת חוזה ביטוח מעוגנת בסעיף 6 לחוק חוזה ביטוח, ה,תשמ"א- 1981.
סעיף 6 הנ"ל מטיל על המבוטח חובה לענות באופן כנה לשאלות המבטח וכן מטיל על המבוטח חובה ליזום מסירת מידע למבטח כאשר בידיו מידע מהותי עבור המבטח, אף אם לא נשאל על כך מפורשות.
סעיף 6 (ג') מטיל על המבוטח חובת גילוי נרחבת למסירת מידע, שהמבוטח ידע כי הינו עניין מהותי, וזאת בהתקיים תנאי הסעיף. עם זאת, חובת הגילוי היזום הינה חובה מצומצמת ועל הטוען להפרתה להוכיח, הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח ומודעות של המבוטח לכך שמדובר בעניין מהותי.
סוגיית הגילוי עשויה להתעורר בשלושה מועדים -
ערב כריתת החוזה;
לאחר הכריתה אך בטרם קרה מקרה ביטוח;
לאחר קרות מקרה ביטוח.
התרחשות מקרה הביטוח מזמנת למבטחת הזדמנות לנהוג באופן אופורטוניסט, המתבטאת בסירוב לשלם את תגמולי הביטוח.
הפיתוי של המבטחת להתנער מהבטחתה גדול במיוחד בשל הפער העצום העשוי להתקיים בין התמורה ששילם המבוטח בעבור הביטוח לבין סכום תגמולי הביטוח. הפרה של חובת גילוי או הצגת מצג שווא הן עילות טיפוסיות שבעטיין מבקשות מבטחות שלא לשלם את תגמולי הביטוח.
בית המשפט נדרש לדון בשאלה אם המנוח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו לפי ס' 6א' לחוק אשר זו לשונו: "...שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה."
בהקשר זה ציין בית המשפט את חובתה של המבטחת להרים את נטל השכנוע, כדי להצביע על כוונת מרמה מצד המבוטח או המועמד לביטוח. על חברת הביטוח חובה להסב את תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה, ולוודא, במסגרת אחריות אקטיבית, כי המבוטח הבין את כל הסייגים והתנאים לפוליסה.
מאידך, בית המשפט פטר את חברת הביטוח מהחובה לשלם, במקרים בהם המבוטח הפר את חובת הגילוי הואיל ו כל חברת ביטוח סבירה, לא הייתה מתקשרת באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידעה את המצב לאשורו.
לפי הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח מנועה מלטעון להפרת חובת הגילוי (למעט במקרה של כוונת מרמה) אם במועד הפטירה חלפו שלוש שנים ממועד תחילת הביטוח.

התיישנות בתביעות ביטוח
חוק חוזה הביטוח קובע הסדר מיוחד לפיו, מועד תחילת ספירת תקופת התיישנות בדיני הביטוח מתחילה להימנות ממועד מקרה הביטוח לתקופה בת 3 שנים בלבד.
למעשה, עילת תביעת ביטוח נולדת ברגע שחברת ביטוח מסרבת לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, עד אז סבור המבוטח, כי יקבל את תגמולי הביטוח כמתבקש. אולם, פעמים רבות מושכות חברות הביטוח את המבוטח ומבקשות ממנו להמציא מסמכים כאלה ואחרים לשם בירור החבות.
יוצא אפוא, שבפועל מונה שלוש השנים מתחיל ממועד מקרה הביטוח ובכך מתקצרת תקופת ההתיישנות אשר ממילא קצרה.
הדרך היחידה לעצור את תקופת התיישנות היא הגשת תביעה לבית המשפט.
חשוב לדעת!
1. על פי חוק, חברת הביטוח נדרשת למסור תוך 30 ימים מהמועד בו העביר המבוטח את מלוא המסמכים הדרושים לה לבירור החבות. פנייה אל חברת הביטוח, ניהול משא ומתן עימה או כל תכתובת אחרת אינה עוצרת את מניין תקופת ההתיישנות.
2. ניתן לבקש מחברת הביטוח להאריך את תקופת התיישנות, בכפוף לקבלת אישורה בכתב.
3. סעיף 39 לחוק חוזה הביטוח קובע כי לא ניתן להתנות על תקופת ההתיישנות המקוצרת שנקבעה בחוק, אלא לטובת המבוטח.